Clubくるめラカード申込書

    必須項目には必ずご記入頂く様お願い致します。
    記入漏れや間違いがある場合、カードが発行できないことがあります。
    東久留米市以外の方もお申込みいただけます。

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別(クリックして選択) (任意)

    生年月日 (任意)

    郵便番号 (必須)

    ご住所 (必須)

    お電話番号(携帯可) (必須)

    メールアドレス (必須)

    ご職業(クリックして選択)(任意)

     

    お申込みを確認してから郵送でClubくるめラカードを郵送させて頂きます。

    ★お得がいっぱい!Clubくるめラカードについて

    ★Clubくるめラカードが利用できる加盟店はこちらから

    ★加盟店も掲載されているClubくるめラマガジンはこちらで手に入ります